L’eritema multiforme (EM) è una patologia infiammatoria acuta che riconosce come meccanismo eziopatogenetico una reazione autoimmunitaria contro i cheratinociti della cute e delle mucose, innescata dall’esposizione ad antigeni quanto mai vari tra i quali in particolare il virus HSV.
Molti pazienti con EM riferiscono infatti all’anamnesi un episodio di infezione erpetica, in genere labiale, entro le 2 settimane precedenti. L’EM può essere inoltre correlato con un’ampia serie di farmaci (sulfamidici, cefalosporine, aminopenicilline, chinolonici, chlormezanone, barbiturici, FANS, anticonvulsivanti, allopurinolo e contraccettivi) e con alcuni eventi precipitanti quali vaccinazioni recenti, radioterapia craniale, patologie intestinali infiammatorie, LES, GvHD, sarcoidosi, colestasi epatica, mestruazioni, prodotti cosmetici e profumi.
PATOGENESI
Nell’EM herpes-associato i frammenti di HSV-DNA innescano una reazione di ipersensibilità ritardata con il coinvolgimento di cellule T HSV-specifiche, mentre nell’EM farmaco-indotto entrano in gioco direttamente i metaboliti reattivi dei farmaci.
CLINICA
A seconda del quadro clinico, l’EM viene generalmente classificato in 4 forme: la forma minor (EM minor), la forma major (EM major), la sindrome di Steven Johnson (SJS) e la necrolisi epidermica tossica (TEN),
-L’EM minor è la forma più lieve e comune. E’ caratterizzato da lesioni prevalentemente orali con lesioni cutanee, quando presenti, che interessano meno del 10% della superficie corporea .
Le lesioni intraorali, generalmente dolenti, si manifestano sotto forma di eritemi, erosioni, bolle e ulcerazioni ricoperte da pseudomembrane che colpiscono preferenzialmente la mucosa non cheratinizzata e sono più pronunciate nelle porzioni anteriori del cavo orale
Caratteristico è il coinvolgimento delle labbra che possono diventare gonfie, screpolate, ricoperte da escare e sanguinanti
I sintomi prodromici sono generalmente assenti ma qualche paziente può lamentare lievi sintomi sistemici come febbre o malessere.
Le lesioni cutanee sono rappresentate dalle cosiddette “lesioni a bersaglio”. Si tratta di lesioni singole con diametro inferiore a 2-3 cm, di forma rotondeggiante regolare, bordi ben definiti, con anelli concentrici attorno ad un disco centrale .
Le lesioni a bersaglio cutanee hanno una distribuzione simmetrica con una predilezione per le superfici estensorie delle estremità.
-L’EM major si caratterizza per il coinvolgimento obbligato del distretto cutaneo, con almeno una mucosa interessata oltre a quella orale (genitale, oculare, laringea, esofagea).
-La SJS causa lesioni ampiamente diffuse a cute e mucose orale, oculare, faringea, laringea, esofagea e genitale.
-La TEN è caratterizzata da macule eritematose poco definite, lesioni a bersaglio atipiche piatte con un esteso distacco epiteliale in larghi fogli epidermici molto simile ad un’ustione superficiale di secondo grado.
DIAGNOSI
La malattia viene diagnosticata sulla base dell’esame clinico e dell’anamnesi, in quanto non esistono tests diagnostici di laboratorio o aspetti istologici specifici.
EVOLUZIONE
L’EM minor ha un decorso clinico generalmente della durata di 1-3 settimane con completa remissione e recupero.
Anche l’EM major ha una buona prognosi e in genere va incontro a remissione nell’arco di 1-6 settimane.
SJS e TEN hanno un periodo di remissione spontanea in genere da 2 a 6 settimane, ma hanno tassi di morbidità e mortalità molto maggiori.
Le ulcere aftosiche, note anche come “stomatite aftosica”, rappresentano le lesioni ulcerative più frequenti del cavo orale e possono essere inquadrate nell’ambito delle patologie autoimmunitarie che hanno come bersaglio l’intero epitelio della mucosa orale. Tali lesioni ulcerative vengono spesso definite ”ricorrenti” per il fatto che in molti casi si ripresentano periodicamente.
Ne è affetto fino al 25-30% della popolazione mondiale con un intervallo di età piuttosto ampio, sebbene l’incidenza nell’infanzia e nell’adolescenza sia doppia rispetto alla popolazione adulta.
In alcuni pazienti l’aftosi orale ricorrente si manifesta come patologia isolata ma, in altri, può essere il primo segno di un quadro patologico più complesso a carico del tratto gastro-intestinale o di altri apparati.
PATOGENESI
Sebbene le caratteristiche cliniche dell’aftosi orale siano ben note, l’eziologia e la patogenesi non sono state ancora completamente chiarite, anche se sono stati descritti diversi fattori sia genetici sia ambientali in grado di predisporre o favorirne l’insorgenza.
Una storia familiare positiva è sicuramente un fattore predisponente, in quanto bambini con entrambi i genitori affetti da stomatite aftosica hanno il 90% di probabilità di soffrire della medesima patologia.
Altri fattori sono in relazione a carenza di acido folico, di zinco e ferro, infezioni virali e fattori ambientali quali traumi, la cessazione dell’abitudine al fumo, lo stress, le intolleranze alimentari e gli squilibri ormonali legati al ciclo mestruale.
Numerosi farmaci sono stati spesso chiamati in causa, inclusi agenti antinfiammatori non steroidei, inibitori dell’enzima che converte l’angiotensina, β-bloccanti e antiaritmici.
Anche alcuni cibi quali cioccolata, agrumi, cibi speziati o piccanti sembrano avere un effetto irritativo sulla mucosa, favorendo l’insorgenza delle afte.
Tutti questi fattori, da soli o associati, sembrerebbero attivare una risposta immunitaria sia umorale sia cellulo-mediata contro uno o più antigeni della mucosa orale.
CLINICA
Le ulcere aftosiche si presentano come erosioni con margini netti ovoidali o rotondi ricoperte da una pseudomembrana bianca o giallastra circondate da un alone eritematoso. Le ulcere possono essere molto dolorose e interferire con la fonazione e con l’alimentazione. Talvolta il sintomo prodromico consiste in un senso di bruciore a livello della mucosa su cui, successivamente, si formeranno le ulcere. Peculiarità delle ulcere aftosiche è la predilezione della mucosa non cheratinizzata e mobile. Le sedi più colpite in ordine decrescente sono la mucosa labiale, la mucosa geniena, il ventre o il margine linguale, il pavimento orale, il palato molle e l’orofaringe.
Le ulcere aftosiche vengono classificate in base alle dimensioni, alla durata e alla presenza o assenza della cicatrice dopo la guarigione.
– Le Afte minori (afte di Mikulicz) costituiscono il 75-85% delle ulcere aftosiche e si presentano come lesioni inferiori a 1 cm di diametro, di durata tra i 7 e i 14 giorni e con guarigione senza esiti cicatriziali.
– Le Afte maggiori (malattia di Sutton) comprendono circa il 10-15% dei casi. Le ulcere hanno dimensioni superiori a 1 cm di diametro, sono profonde, più dolorose delle afte minori , richiedono 6 settimane o più per guarire e spesso residuano esiti cicatriziali. Spesso sono presenti disfagia e rialzo febbrile.
– Le Afte erpetiformi costituiscono solo il 5-10% dell’aftosi orale e sono così definite in quanto si presentano come numerose piccole ulcere di 1-3 mm di diametro e simulano l’aspetto delle ulcere da herpes virus. Tali lesioni guariscono in 10-14 giorni senza lasciare cicatrici.
– La Sindrome di Behçet è caratterizzata da una risposta autoimmunitaria più complessa che può coinvolgere contemporaneamente numerosi distretti: cavo orale, genitali, occhio, articolazioni cute, apparato gastro-intestinale, neurologico e vascolare. Frequentemente (46-86%) le manifestazioni orali precedono di molti anni le lesioni negli altri organi e possono comparire come ulcere singole o, più spesso, come lesioni multiple che raggiungono dimensioni di 10 mm o più. Le lesioni orali ulcerose non si distinguono dalla classiche afte, guariscono in circa 2 settimane senza lasciare, solitamente, esiti cicatriziali.
La sindrome di Behçet colpisce in particolare la terza e quarta decade, difficilmente prima della pubertà e dopo i 50 anni. L’evoluzione e la sintomatologia tende ad essere più sfavorevole negli uomini rispetto alle donne.
DIAGNOSI
La diagnosi di aftosi orale è prettamente clinica in quanto non esiste un quadro istologico specifico di tale patologia. La diagnosi differenziale deve essere posta con le vescicole erpetiformi (mucosa non cheratinizzata nell’aftosi, mucosa cheratinizzata nelle infezioni erpetiche), le ulcere traumatiche (occorre escludere o eliminare ogni possibile fattore traumatizzante per la mucosa) e infine le ulcere neoplastiche.
La diagnosi di sindrome di Behçet si basa sul riscontro delle lesioni orali associate a ulcere genitali, oculari e di segni e sintomi patologici a carico di altri organi (tromboflebiti, disturbi neurologici e vascolari, sintomi reumatologici a carico delle articolazioni). La tipizzazione dell’HLA-B51 e la positività al Pathergy test (comparsa di papule o pustole nella zona dell inoculo dopo iniezione di soluzione salina per via intradermica) permettono una diagnosi corretta con un buon grado di affidabilità.
Rimane infine da chiarire la relazione tra aftosi ricorrente del cavo orale e malattie sistemiche a patogenesi immunitaria del tratto gastro-enterico quali il morbo Crohn, la malattia celiaca e la rettocolite ulcerosa, o patologie ematologiche quali la neutropenia, la carenza delle IgA e la sindrome della febbre periodica (FAPA).
La relazione tra aftosi orale e patologie a carico di altri organi va valutata attraverso esami ematici e strumentali.
EVOLUZIONE
L’aftosi del cavo orale è una patologia recidivante, si parla infatti di “aftosi ricorrente”, ma con episodi generalmente autolimitanti di breve durata e con prognosi assolutamente favorevole. Fa eccezione la sindrome di Behçet che può avere una prognosi a volte addirittura infausta in seguito a coinvolgimento cardiaco, vascolare e neurologico.
NEWS: un recente studio ha dimostrato un’alterazione del potere antiossidante nei soggetti affetti da aftosi recidivante; questo dato potrebbe influenzare le strategie preventive e suggerire un diverso approccio terapeutico
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