Le malattie bollose del cavo orale sono un gruppo di patologie accomunate dalla presenza di bolle all’interno della mucosa del cavo orale.
Tali patologie differiscono tra loro per il tipo di bersaglio del sistema immunitario, e per la diversa evoluzione della malattia a seconda dei diversi distretti extra-orali interessati.
Le forme di pemfigo che più frequentemente interessano il cavo orale sono rappresentate dal pemfigo vulgaris e dal pemfigo paraneoplastico, una variante riscontrata in pazienti con tumori a carico del sistema linfoproliferativo.
patogenesi
Si caratterizza per la produzione di anticorpi diretti verso i domini extracellulari delle Desmogleine, le proteine di adesione tra i cheratinociti, costituenti i desmosomi.
I desmosomi sono complessi di proteine che garantiscono l’integrità dell’epitelio attraverso una stretta connessione tra cellula e cellula;
Il fattore scatenante in grado di portare ad una perdita di tolleranza verso i domini extracellulari delle desmogleine rimane tuttora incerto. Sono stati chiamati in causa alcuni farmaci tiolici (penicillamina, captopril ed enapril) e non tiolici (penicilline, cefalosporine, piroxicam).
Alcuni autori hanno anche ipotizzato una causa virale, in particolare sostenuta da Herpes Virus.
Il gruppo pemfigoide è costituito da una serie di patologie autoimmunitarie caratterizzate anch’esse dalla formazione di bolle ma, a differenza del pemfigo, a localizzazione sottoepiteliale, cioè tra epitelio e membrana basale.
patogenesi
Nel gruppo pemfigoide gli anticorpi sono diretti contro alcuni antigeni proteici che compongono il sistema di adesione emi-desmosomiale, cioè la connessione tra cheratinociti dello strato basale e la membrana basale. Si è soliti distinguere tre varianti principali: una con interessamento esclusivo delle mucose orali (pemfigoide delle membrane mucose, la forma più frequente), una con interessamento orale e cutaneo e/o oculare e/o laringeo (pemfigoide cicatriziale), e una simile alla precedente ma senza interessamento cutaneo (pemfigoide anti-laminina V).
CLINICA
La mucosa orale è spesso la prima sede ad essere interessata sia nel gruppo pemfigo sia nel gruppo pemfigoide. La patologia esordisce a livello della mucosa con la formazione di bolle più o meno estese, che possono insorgere in qualsiasi zona del cavo del orale.
Rompendosi, le bolle danno luogo ad erosioni ed ulcere dolorose che si coprono rapidamente di una patina fibrinosa bianco grigiastra
Il coinvolgimento delle gengive non sempre si manifesta sotto forma di bolle o vescicole, ma spesso esordisce con un quadro di gengivite desquamativa in cui le gengive appaiono eritematose, con strie biancastre, occasionalmente associate a erosioni o a zone ulcerate, manifestazioni queste che possono anche essere riscontrabili in altre patologie non bollose del cavo orale, quali il Lichen Planus
DIAGNOSI
Di fronte ad un quadro clinico caratterizzato dalla presenza di bolle all’interno del cavo orale, l’orientamento diagnostico deve essere rivolto verso il pemfigo o il pemfigoide, senza però escludere la possibilità che ci si trovi di fronte ad altre patologie come lichen planus bolloso, l’eritema multiforme o il lupus eritematoso, anch’esse in grado di dare luogo alla formazione di bolle epiteliali.
Il segno di Nikolsky rappresenta un utile strumento diagnostico, con valori di sensibilità prossimi al 46% e di specificità intorno al 96%
La diagnosi certa si ottiene dall’esame bioptico su tessuto prelevato in sede perilesionale. A livello istologico è possibile evidenziare la presenza di bolle intraepiteliali (acantolisi) nel pemfigo e di bolle sottoepiteliali nel pemfigoide associate ad un tessuto infiammatorio misto aspecifico in sede sub mucosa.
La diagnosi definitiva deriva dall’immunofluorescenza diretta del campione che mette in evidenza gli auto-anticorpi disposti a rete di pescatore all’interno dell’epitelio nel gruppo pemfigo, e con aspetto lineare lungo la membrana basale nel gruppo pemfigoide.
EVOLUZIONE
Entrambe le patologie si caratterizzano per un andamento cronico. Le lesioni del cavo orale generalmente guariscono entro poche settimane ripresentandosi con cadenza variabile da soggetto a soggetto. Quello che differisce tra i due gruppi di patologie è il diverso interessamento extra-orale che condiziona anche la diversa evoluzione e gravità delle due patologie.
Il gruppo pemfigo è caratterizzato da un frequente interessamento della cute, dove le bolle possono assumere un andamento anche grave se particolarmente estese.
Un tempo il pemfigo era una malattia potenzialmente letale, poiché l’estensione delle bolle cutanee e mucose poteva portare a disidratazione, squilibrio elettrolitico e a gravi sovra infezioni che esponevano il paziente al rischio di setticemia.
Il gruppo pemfigoide si caratterizza invece per il possibile interessamento oculare e laringeo oltre che cutaneo. Gli esiti cicatriziali a livello oculare secondari alla guarigione della bolla, possono portare alla fusione della sclera con la congiuntiva palpebrale (symblepharon) o delle due palpebre insieme (ankyloblepharon). Le congiuntive possono poi invertirsi (entropion) con rischio di irritazioni e cecità. Allo stesso modo, a livello laringeo possono residuare gravi deficit fonatori.
