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LA GESTIONE ODONTOIATRICA DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON I NUOVI FARMACI ANTICOAGULANTI
La gestione del paziente in terapia con anticoagulanti orali (TAO) che deve essere sottoposto ad intervento odontoiatrico è un momento molto delicato che può portare anche a gravi conseguenze per il paziente e per l’odontoiatra, nel momento in cui non vengano applicati idonei protocolli per il controllo dell’emostasi, ma anche del rischio trombo-embolico.
il paziente in terapia anticoagulante: la terapia con farmaci anticoagulanti orali è rivolta al paziente con patologie venose o cardiache (portatori di valvole, cardiopatie in fase di scompenso o in fibrillazione atriale) a rischio di trombo-embolie acute sia arteriose (ictus ecc.) sia venose (embolia polmonare ecc.) In Italia, il farmaco da sempre utilizzato è il Warfarin (Coumadin), ma nuovi farmaci, già in commercio, è molto probabile verranno a sostituirlo nel prossimo futuro.
Warfarin: non possiede nessuna della caratteristiche proprie dell’anticoagulante ideale. L’azione farmacologica si esplica in via indiretta, attraverso un’interferenza a livello epatico con la vitamina K, con la conseguenza che l’effetto anticoagulante e ricoagulante non è mai immediato e presenta un tempo di latenza che dipende dalla emivita dei fattori della coagulazione presenti nel sangue e quindi ancora attivi (emivita che può arrivare fino a 60 ore per alcuni fattori) oltre che da fenomeni individuali legati all’assorbimento e all’eliminazione del farmaco, dalla condizione epatica e dall’uso concomitante di altre sostanze in grado di contrastare o incrementare l’azione di tali farmaci; ne deriva una scarsa maneggevolezza, la necessità di controlli periodici di laboratorio, l’elevato rischio di interazioni alimentari e farmacologiche, la scarsa rapidità dell’inizio e della fine dell’effetto anticoagulante; dall’altra parte esiste però la possibilità di avere un indice di laboratorio fedele (INR), che può fornire utili indicazioni sul “grado di coagulazione” del paziente sottoposto a terapia.
Per quanto riguarda la gestione odontoiatrica, tra gli elementi favorevoli al Warfarin, la possibilità di conoscere, attraverso il valore di INR, la presunta propensione o meno al sanguinamento del paziente durante l’intervento chirurgico e il rischio trombo-embolico più o meno elevato a cui va incontro il paziente durante la fase di modificazione/sospensione della terapia. Tra gli elementi sfavorevoli, la lunga durata, fino a 6-7 giorni, del rischio trombo-embolico a cui va incontro il paziente in caso di modificazione/sospensione della terapia e l’impossibilità di gestire personalmente la modificazione/sospensione della terapia
Allo scopo di ridurre la finestra durante la quale il paziente in terapia con Warfarin può andare incontro a fenomeni trombo-embolici, In pazienti ad alto rischio trombo-embolico in cui si renda necessaria la modificazione della TAO, viene proposta oggi la cosiddetta terapia ponte o “bridging“. Essa consiste nell’utilizzo di eparina da somministrarsi giornalmente durante il periodo in cui la TAO viene modificata. La somministrazione di eparina, la quale possiede una azione diretta e molto rapida, mantiene scoagulato il paziente durante il periodo in cui viene modificata la TAO. La sospensione della terapia con eparina il giorno dell’intervento permette una “ri-coagulazione” rapida del paziente, riducendo così l’entità dell’emorragia intra-operatoria, mentre la ripresa della somministrazione di eparina subito dopo l’intervento determina la “ri-scoagulazione” rapida del paziente, in attesa dell’azione farmacologica della TAO che si verificherà circa 2-3 giorni dopo la ripresa della somministrazione del Warfarin.
nuovi anticoagulanti orali: il Dabigatran (PRADAXA) si lega direttamene alla Trombina con alta affinità e specificità. L’emivita plasmatica è 12-14 ore e l’effetto massimo è raggiunto 2-3 ore dopo la somministrazione. Una dose fissa di Dabigatran ha la stessa efficacia e lo stesso profilo di sicurezza del Warfarin nella prevenzione del tromboembolismo acuto, senza richiedere controlli di laboratorio; inoltre, la sospensione del trattamento, data l’emivita di 12-14 ore, riporta alla norma il tempo di coagulazione più rapidamente rispetto al Warfarin. L’Apixaban (ELIQUIS) e il Rivaroxaban (XARELTO) sono inibitori diretti del fattore Xa altamente selettivi che presentano buona biodisponibilità orale, picco di concentrazione dopo 2,5-4 ore dalla somministrazione ed effetto abbastanza prolungato (Rivaroxaban) da consentirne la mono-somministrazione giornaliera senza controlli di laboratorio. Effetti positivi dei nuovi farmaci sono quindi la maggior maneggevolezza rispetto al Warfarin, la non necessità di controlli di laboratorio, il minor rischio di interazioni alimentari e farmacologiche, la maggior rapidità dell’inizio e della fine dell’effetto anticoagulante; dall’altra parte l’assenza di un indice di laboratorio specifico, non consente di monitorare il livello di coagulazione del paziente sottoposto a terapia.
Per quanto riguarda la gestione odontoiatrica, tra gli elementi positivi dei nuovi anticoagulanti, è proprio la maggior rapidità dell’inizio e della fine dell’effetto anticoagulante che porta ad un maggior vantaggio rispetto al Warfarin, nella gestione dei pazienti da sottoporsi a trattamento chirurgico. Anche in assenza di studi controllati, è presumibile che, considerata la ridotta emivita di tali farmaci, la sospensione della terapia possa essere praticata 24 ore prima dell’intervento, assicurando una emostasi perfetta; la ripresa della terapia la giornata stessa dell’intervento comporterebbe così una esposizione al rischio trombo-embolico ridotto a 24-48 ore rispetto ai 6-7 giorni del Warfarin. Tra gli elementi negativi, la mancanza di un indice di laboratorio affidabile a valutare l’effetto anticoagulante, non permette di conoscere esattamente la facilità o meno al sanguinamento del paziente oltre al rischio più o meno elevato di andare incontro a fenomeni trombo-embolici durante la fase si sospensione della terapia.
FATTORI CHE CONDIZIONANO LA MODIFICAZIONE DELLA TAO PRIMA DI UN INTERVENTO CHIRURGICO
E’ indubbio che il paziente in TAO, sottoposto ad intervento odontoiatrico cruento, produca un sanguinamento superiore rispetto al normale. Negli anni passati era prassi comune modificare sempre la TAO nei giorni precedenti l’intervento odontoiatrico, al fine di portare la capacità di coagulazione del sangue ad un livello tale da ridurre il rischio emorragico, esponendo tuttavia il paziente al rischio di fenomeni trombo-embolici durante tutto il periodo in cui veniva modificata o sospesa la TAO, periodo che, in caso di trattamento con Warfarin si prolunga fino a 2-3 giorni prima e 2-3 giorni dopo l’intervento chirurgico.
Per questi motivi, la modificazione della TAO deve trovare una indicazione assoluta in situazioni cliniche specifiche. L’odontoiatra cioè deve assumersi la responsabilità di richiedere la modificazione della TAO, oppure di procedere all’intervento senza alcuna modifica della TAO, tenendo ben presente che da tale decisione graverà la sua responsabilità in caso di fenomeni trombo-embolici nel periodo pre o post-intervento. I fattori che condizionano la scelta se modificare/sospendere o meno la TAO sono:
fattori legati all’intervento chirurgico: sono rappresentati dal grado di sanguinamento durante l’intervento, che è correlato con il tipo di intervento chirurgico e che condiziona la possibilità di avere o meno un buon campo operatorio, utile per portare a termine l’intervento anche in caso di pazienti con compenso cardiocircolatorio labile in cui è indispensabile la rapidità dell’intervento per ridurre lo stress cardiovascolare. A tale proposito, è consigliabile procurarsi una documentazione Rx grafica che documenti l’obiettiva complessità dell’intervento odontoiatrico in caso di modificazione/sospensione della TAO; una decisione errata nel momento in cui si richieda o si proceda alla modificazione della TAO in previsione di un intervento chirurgico può avere conseguenze veramente gravi per l’odontoiatra, anche dal punto di vista medico-legale; faccio riferimento a pazienti che nei giorni precedenti o seguenti l’intervento subiscano un fenomeno trombo-embolico (ictus ecc.), in seguito alla richiesta o alla modificazione della TAO per estrarre ad esempio un elemento parodontopatico o per eseguire altri interventi in cui non sarebbe stato richiesto il controllo assoluto del sanguinamento intra-operatorio e in cui l’emorragia nel post-intervento avrebbe potuto essere ben controllata mediante l’uso di anti-fibrinolitici locali.
fattori legati al paziente: facilità del paziente al sanguinamento durante l’intervento chirurgico
Warfarin: il valore di INR fornisce indicazioni molto utili a quantificare la facilità presunta al sanguinamento del paziente durante l’intervento chirurgico: valori di INR superiori a 3 indicano un paziente con un elevato sanguinamento presunto durante l’intervento; viceversa un valore di INR inferiore a 3 definisce un paziente con un presumibilmente basso grado di sanguinamento durante l’intervento chirurgico.
nuovi anticoagulanti: manca un parametro di laboratorio in grado di fornire indicazioni sulla presunta entità di sanguinamento;
l’entità presunta del sanguinamento durante l’intervento dovrà essere dedotta dall’anamnesi del paziente, indagando sulla facilità o meno al sanguinamento durante la sua vita quotidiana.
fattori legati al paziente: rischio trombo-embolico del paziente durante il periodo in cui la tao viene modificata/sospesa
Warfarin: anche in questo caso il valore di INR fornisce informazioni molto utili a valutarne il rischio; soggetti ad alto rischio trombo-embolico vengono generalmente mantenuti a valori di INR superiore a 3. Risulta evidente che le motivazioni (necessità di avere un campo operatorio perfettamente pulito) per richiedere la modificazione della TAO in pazienti ad alto rischio trombo-embolico devono essere molto più ponderate rispetto al trattamento di pazienti a basso rischio trombo-embolico. Sottolineiamo ancora che la durata del rischio trombo-embolico del paziente in terapia con Warfarin si protrae anche per 6-7 giorni, in conseguenza dei fattori precedentemente discussi.
nuovi anticoagulanti: non essendo ancora a disposizione un parametro strumentale che quantifichi l’effetto del farmaco sulla coagulazione, il rischio trombo-embolico del paziente dovrà essere dedotto dal tipo di patologia per la quale è stato instaurata la TAO (presenza/assenza di valvole artificiali, FA non valvolare/valvolare, FA intermittente o continua, presenza/assenza di pregresso ICTUS o embolia polmonare, presenza/assenza di scompenso cardiaco, ecc.)
da cui se ne deduce la necessità di un consulto con il medico curante o con il centro di riferimento della TAO. La durata del rischio trombo-embolico in questo caso è ridotta alle sole 24-48 ore in cui la terapia viene sospesa.
LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE IN TAO CHE DEVE SOTTOPORSI AD INTERVENTO CHIRURGICO
Sono il risultato della combinazione tra il tipo di procedura chirurgica responsabile di un elevato o scarso sanguinamento, la presunta facilità o meno al sanguinamento del paziente durante l’intervento, e il rischio trombo-embolico più o meno elevato del paziente durante il periodo di modificazione/sospensione della TAO
PROCEDURA NON A RISCHIO SANGUINAMENTO o a BASSO RISCHIO SANGUINAMENTO:
Warfarin e nuovi anticoagulanti: nessuna modificazione della TAO
PROCEDURA AD ALTO RISCHIO SANGUINAMENTO IN PAZIENTE A BASSO RISCHIO TROMBO EMBOLICO
Warfarin: modificazione della TAO fino a valori di INR compresi tra 1.5-2.0
nuovi anticoagulanti:
pazienti non a rischio sanguinamento: nessuna modificazione
pazienti a rischio sanguinamento: modificazione
PROCEDURA AD ALTO RISCHIO SANGUINAMENTO IN PAZIENTE AD ALTO RISCHIO TROMBO EMBOLICO
Warfarin: terapia Bridging
nuovi anticoagulanti: consulto con il centro di riferimento
fase post-intervento: particolare attenzione deve essere posta nella prescrizione di farmaci antiinfiammatori e antibiotici nel periodo post-intervento in pazienti in terapia con Warfarin, considerato l’elevato legame alle proteine plasmatiche del farmaco, responsabile di un incremento dell’attività anticoagulante.
